《安徽省醫(yī)療保障局關于推進城鄉(xiāng)居民
基本醫(yī)療保險“同病同保障”
試點工作的通知（征求意見稿）》
再次公開征求社會公眾意見
為貫徹落實黨中央、國務院及省委、省政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革決策部署，推動實現“常見病多發(fā)病在市縣解決、頭疼腦熱等小病在鄉(xiāng)村解決”的改革目標，省醫(yī)療保障局在征求意見的基礎上，草擬了《安徽省醫(yī)療保障局關于推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“同病同保障”試點工作的通知（征求意見稿）》。為穩(wěn)妥推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“同病同保障”試點工作，根據市縣醫(yī)保部門及醫(yī)療機構反饋意見，省醫(yī)保局進一步完善試點政策及相關試點病種醫(yī)保報銷額度，現再次面向社會公眾公開征求意見。
征集時間：2023年3月22日—3月29日
征集方式：電子郵箱，ahybjdyc@163.com。
通訊地址：合肥市政務文化新區(qū)祁門路1569號，安徽省醫(yī)療保障局
附件：安徽省醫(yī)療保障局關于推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“同病同保障”試點工作的通知（征求意見稿）
安徽省醫(yī)療保障局
2023年3月22日
安徽省醫(yī)療保障局關于
推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療
保險“同病同保障”試點工作的通知
（征求意見稿）
各市、縣醫(yī)療保障局：
為貫徹落實黨中央、國務院及省委、省政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革決策部署，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，進一步發(fā)揮基本醫(yī)療保險“杠桿”作用，推動實現“常見病多發(fā)病在市縣解決、頭疼腦熱等小病在鄉(xiāng)村解決”的改革目標，鼓勵醫(yī)療機構按照診療能力積極收治患者，促進分級診療體系建設，決定開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“同病同保障”試點工作，現就有關事項通知如下：
一、明確試點病種范圍。省醫(yī)療保障部門在充分征求各地醫(yī)療保障部門及醫(yī)療機構意見的基礎上，按照臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術成熟、費用相對穩(wěn)定等原則，遴選制定《安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“同病同保障”試點病種目錄》（具體見附件）。試點病種目錄根據參保群眾健康需求、醫(yī)療技術能力提升與醫(yī)保基金運行安全等動態(tài)調整。
二、明確待遇保障標準。根據試點病種在省級、市級、縣級、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構的住院醫(yī)療費用及基本醫(yī)?；饒箐N額度等，區(qū)分是否規(guī)范辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的情形，綜合確定試點病種的基本醫(yī)保報銷限額（具體見試點病種目錄）。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員所患疾病及治療方式符合試點病種目錄范圍，在省內、外醫(yī)保定點醫(yī)療機構住院治療時，執(zhí)行現行各層級醫(yī)療機構基本醫(yī)保報銷起付線、報銷比例，統(tǒng)一執(zhí)行試點病種的基本醫(yī)保報銷限額，即：當基本醫(yī)保實際報銷金額低于報銷限額的，按實際報銷金額結算；基本醫(yī)保實際報銷金額超出報銷限額的，按報銷限額結算，超出部分由患者承擔。
試點病種統(tǒng)一納入各市級統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保按疾病診斷相關分組付費（DRG）和按病種分值付費（DIP）的基層病組（固定系數病組）范圍。基本醫(yī)?；鹋c定點醫(yī)療機構結算時，按照各統(tǒng)籌地區(qū)DRG付費或DIP付費的基層病種分組（固定系數病組）的規(guī)定執(zhí)行，基本醫(yī)保報銷限額作為結算重要參考依據。
三、明確準入退出管理。凡疾病主診斷、主治療方式符合試點病種目錄范圍的疾病，均應納入“同病同保障”結算范圍。如因患者病情復雜、體質特殊等原因，導致一次住院費用實際報銷額度超過醫(yī)保報銷限額1.5倍的，退出“同病同保障”結算，退出后仍按原醫(yī)保政策結算報銷。
四、加強結算報銷服務。省醫(yī)保信息中心加強醫(yī)保信息系統(tǒng)維護，完善“同病同保障”結算信息系統(tǒng)模塊，做好統(tǒng)一的疾病診斷、手術操作等編碼醫(yī)保結算類型配置，加強信息系統(tǒng)聯(lián)調測試。各統(tǒng)籌地區(qū)組織定點醫(yī)療機構做好病種編碼、結算類型等的更新對照工作，通過“同病同保障”結算類別做好患者費用傳輸結算。
五、加強政策宣傳解讀。各統(tǒng)籌地區(qū)要組織對“同病同保障”改革試點的政策培訓，提高醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)療機構及其工作人員的業(yè)務能力，提升經辦服務水平。要通過主流媒體、官方網站、自媒體等渠道加強政策宣傳解讀，在各定點醫(yī)療機構醒目位置公示“同病同保障”試點病種，讓患者了解政策、支持改革。加強對“同病同保障”政策實施情況的監(jiān)測與管理，做好DRG付費或DIP付費管理與基金支付。
六、加強運行監(jiān)測管理。各級醫(yī)保經辦機構要把統(tǒng)籌區(qū)內定點醫(yī)療機構“同病同保障”試點病種結算率、次均費用增長率、目錄外費用占比納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，通過現場檢查、病歷審核、數據分析等實施綜合監(jiān)管。各緊密型縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要加強患者轉診轉院管理，引導患者合理有序就醫(yī)。各定點醫(yī)療機構要進一步規(guī)范診療服務，嚴禁串換診斷、降低標準、分解費用或過度醫(yī)療等行為，不得因實行“同病同保障”結算推諉患者。
本通知自2023年月日起執(zhí)行，試行期1年，過去有關規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。各地在執(zhí)行過程中遇有重大問題，及時報告省醫(yī)療保障局。
附件：安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“同病同保障”試點病種（第一批）
安徽省醫(yī)療保障局
2023年3月日
安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
“同病同保障”試點病種
（第一批）
來源：省醫(yī)保局
