推進我國醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展，是奮力解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂的必然選擇，也是新時代深化醫(yī)保改革的目標方向。9月10日，國務院新聞辦公室舉行“推動高質量發(fā)展”系列主題新聞發(fā)布會，國家醫(yī)保局有關負責人介紹了相關情況。

覆蓋面從小到大，保障水平從低到高，管理服務從有到優(yōu)

國家醫(yī)保局局長章軻表示，國家醫(yī)保局堅決貫徹落實黨中央重大決策部署，大力弘揚三明醫(yī)改經驗，加強醫(yī)保制度頂層設計，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，實現了醫(yī)保覆蓋面從小到大、保障水平從低到高、管理服務從有到優(yōu)的轉變，持續(xù)提升人民群眾獲得感。

堅持制度建設，規(guī)范完善醫(yī)保體系。建立健全基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重梯次減負的基本醫(yī)療保障制度，制定醫(yī)保待遇清單，統(tǒng)一全國醫(yī)保藥品目錄，推動全國范圍內醫(yī)保制度、政策和保障范圍規(guī)范統(tǒng)一。穩(wěn)步提高醫(yī)保的籌資水平，健全參保長效機制，基本醫(yī)保年度參保率穩(wěn)定在95%左右。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內住院費用報銷比例分別穩(wěn)定在80%和70%左右。

堅持人民至上，提升保障內涵質量。鞏固提升住院保障水平，開展門診慢特病保障，全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制。整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，合并實施職工醫(yī)保和生育保險，增強統(tǒng)籌基金共濟能力，落實積極生育支持措施。加快健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，建立防范化解因病返貧致貧風險長效機制，穩(wěn)步推進長期護理保險制度試點。

堅持深化改革，增進群眾健康福祉。制度化常態(tài)化開展藥品耗材集采，創(chuàng)新目錄準入談判，目錄內藥品達3088種，覆蓋常用藥和特殊疾病、罕見病用藥，新藥好藥相繼納入目錄。深化醫(yī)保支付方式改革，推動醫(yī)療機構優(yōu)化收入結構、規(guī)范診療行為。

堅持數智賦能，增強運行管理能力。建成全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，實現醫(yī)保數據規(guī)范化管理。開展掛網藥品價格治理，強化醫(yī)藥價格風險監(jiān)測與處置，推進定點藥店藥品價格監(jiān)測比價。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，持續(xù)開展飛行檢查和專項整治，深化智能監(jiān)控和大數據應用。

堅持服務導向，優(yōu)化醫(yī)保公共服務。健全經辦管理服務體系，將符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保結算范圍。搭建醫(yī)保服務網廳和手機APP，推行醫(yī)保碼、移動支付。加強異地就醫(yī)直接結算，有序擴大跨省直接結算病種范圍。優(yōu)化參保繳費、轉移接續(xù)、費用結算等環(huán)節(jié)。

力爭“高效辦成一件事”，以暖心服務利企便民

“今年以來，國家醫(yī)保局貫徹落實國務院有關文件的精神，將‘高效辦成一件事’理念融入醫(yī)療保障工作，以暖心服務利企便民?！眹裔t(yī)保局副局長顏清輝介紹，目前，重點事項辦理時間明顯縮短，流程大幅壓減，形式更加靈活。

一方面，參保群眾服務體驗越來越好。比如，各地醫(yī)保部門通過數據共享，實現了新生兒憑出生醫(yī)學證明就可以在線上參保，參保繳費的平均時長從年初的28.7個工作日壓減到6.4個工作日。新生兒出院以后就能直接報銷醫(yī)藥費用。

職工醫(yī)保個人賬戶從“個人獨享”變?yōu)椤凹胰斯蚕怼?。職工醫(yī)保只需線上申請并綁定父母、子女、配偶以及其他近親屬，醫(yī)保的個人賬戶就能夠共用。目前，各地正在抓緊推進這項工作。今年1—7月，職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟金額達227億元；預計到今年年底，各地將實現個人賬戶的省內共濟，明年起將探索推動跨省共濟。

跨省直接結算門診慢特病將從5種增加到10種。為滿足群眾對更加便捷的異地就醫(yī)需求，國家醫(yī)保局計劃在原有5種病種基礎上再新增慢性阻塞性肺疾病、病毒性肝炎、冠心病、類風濕性關節(jié)炎和強直性脊柱炎等5個病種。今年年底前，全國每個區(qū)縣都將至少有一家醫(yī)療機構能夠提供新增病種的跨省直接結算。另外，職工生育津貼平均申領周期也縮短到10個工作日內。

另一方面，醫(yī)保賦能醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展措施越來越實。國家醫(yī)保局取消了藥品賦碼公示環(huán)節(jié)，常態(tài)化受理投訴申訴，藥品賦碼周期由每月一次縮短到每周一次。同時指導各地統(tǒng)一招采信息系統(tǒng)和產品信息標準，醫(yī)藥產品掛網申請辦理周期壓縮到15個工作日內。為緩解醫(yī)療機構運營資金壓力，將“及時結算合規(guī)醫(yī)療費用”作為硬性條件，簡化結算環(huán)節(jié)，全國超九成的統(tǒng)籌地區(qū)已能實現按月及時結算醫(yī)療費用。醫(yī)保部門將繼續(xù)落實基金預付機制，年初支付給定點醫(yī)療機構，并且向醫(yī)保政策執(zhí)行好的機構適當傾斜。

醫(yī)保支付改革降低群眾負擔，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理

黨的二十屆三中全會《決定》提出，“深化醫(yī)保支付方式改革”，“促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”。

“國家醫(yī)保局堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革?！眹裔t(yī)療保障局副局長李滔介紹，改革后總體實現了4個轉變：一是醫(yī)保向醫(yī)療機構付費從按項目付費到按病種病組付費轉變；二是醫(yī)?；鸾Y算從原來的“后付制”向現在的“預付制”轉變；三是從手工審核向大數據運用轉變；四是促進醫(yī)療服務供給從粗放管理向精細化管理轉變。李滔表示，醫(yī)保部門全面落實“總額預算、考核監(jiān)督、結余留用、超支分擔”的管理機制，促進了醫(yī)療機構規(guī)范診療、合理用藥、提高效率、控制成本，整體降低了參保群眾就醫(yī)負擔，促進了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

近期，國家醫(yī)保局出臺了按病種病組打包付費的2.0分組方案，進一步優(yōu)化了醫(yī)保按病種病組付費的技術標準和配套政策，著重明確了特例單議、預付金制度、意見收集反饋等多項新的工作機制。

李滔表示，下一步，國家醫(yī)保局將聚焦群眾急難愁盼，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。一是建立住院按病種病組付費的動態(tài)調整機制，更加科學精準地提高醫(yī)?；鹬Ц缎省６墙∪嘣獜秃系闹Ц扼w系，探索符合門診、緊密型醫(yī)共體等醫(yī)療服務特點的支付方式。三是加強與衛(wèi)生健康等部門的協(xié)同和聯動，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，共同維護人民群眾的健康權益。

加強醫(yī)保基金監(jiān)管，今年全年檢查機構數量將超過去5年總和

醫(yī)保基金安全可持續(xù)是醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展的基礎。黨的二十屆三中全會《決定》提出，“加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管”。顏清輝介紹，在這方面，今年以來，國家醫(yī)保局重點抓好三方面工作。

第一，堅持嚴打嚴查。持續(xù)加大飛行檢查力度，截至目前，共檢查30個省份的432家定點醫(yī)藥機構，預計今年全年檢查機構數量將超過過去5年的總和。今年更加注重發(fā)揮大數據的作用，已通過“糖化血紅蛋白”篩查線索查實并追回醫(yī)?；鸾?000萬元，通過“限制性別類診療、檢查、用藥”篩查線索追回醫(yī)保基金近1400萬元。

第二，堅持寬嚴相濟。用好自查自糾，在國家醫(yī)保局飛檢開始前，組織全國定點醫(yī)藥機構對照問題清單開展自查自糾，截至目前，各級定點醫(yī)藥機構已退回醫(yī)保資金約30億元。用好約談引導，對違規(guī)藥店進行約談，督促整改，已公開曝光一些醫(yī)藥機構欺詐騙保行為，強化了警示震懾效應。

第三，堅持標本兼治。探索建立醫(yī)保支付資格管理辦法，采取類似“駕照扣分”的方式，對相關責任人進行記分，警示教育醫(yī)務人員自覺遵守診療規(guī)范。完善醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員工作機制，健全舉報獎勵機制，2022年以來，全國共發(fā)放舉報獎勵2422人次，獎勵金額368萬元。

《 人民日報 》（ 2024年09月11日 07 版）